Fundus Floresein Anjiografi (FFA)

Floresein anjiografi cihazında iki tip filtre mevcuttur. Mavi uyarı filtresinden geçen ışık retina ve koroid dolaşımındaki floresein moleküllerini uyarır. Sarı-yeşil bariyer filtresi de gözden gelen ışınlardan sadece sarı yeşil ışığın kameraya girmesine izin verir. Floresein anjiogram genellikle yüksek rezolusyonu ve hızı nedeniyle siyah-beyaz film ile çekilir. Kaliteli bir anjiogram elde etmek için pupillalar dilate edilmeli ve ortam berrak olmalıdır. Önce kırmızıdan yoksun ışıkla bir fotoğraf çekilir, sonra 5 ml %10'luk sodyum floresein ön kol venasından enjekte edilir. Opak ortamlı gözlerde 3 ml %25'lik solusyon daha iyi sonuç verir. Enjeksiyondan sonra 5-25 saniye süresince 1 saniye aralıklarla fotoğraflar çekilir.

Bir gözde transit faz çekildikten sonra diğer gözün resimleri alınır. Gerekiyorsa 10 ve 20 dakika sonra geç fotoğraflar çekilir. Yan etkileri kırmızı görme, bulantı, kusma, deride kızarıklık, kaşıntı, idrar ve deri renginin boyanmasıdır. Senkop, larenks ödemi, bronkospazm ve anaflaktik şok gibi komplikasyonlara çok nadir olarak rastlanır. Bu durumlar için önceden mutlaka hazırlık yapılması gerekir.

Floresein, oftalmik arterden geçerek kısa arka silier arterler yoluyla koroid dolaşımına ve santral retina arteri yoluyla retina dolaşımına girer. Kol-retina zamanı ortalama 10-15 saniyedir. Retina dolaşımı yolu koroid dolaşımına göre biraz daha uzun olduğundan retina arterleri koroidden 1 saniye sonra dolar. Koryokapillaris normalde floresein sızdırdığı ve kapillerler birbirine çok yakın olduğu için bu küçük damarlar tek tek görülemez. Birlikte homojen floresans veren koroidal flaş fazını oluştururlar. Maküla, etraftaki retinadan daha koyu görünür. Bunun nedeni retina pigment epiteli hücrelerinin daha uzun olması, daha fazla pigment granülü içermesi ve buradaki ksantofil pigmentinin uyarıcı mavi ışığın bir kısmını abzorbe etmesidir. Ayrıcı burada foveal avasküler zonu çevreleyen tek bir kapiller tabaka mevcuttur.

Anjiogram 4 fazdan oluşur: Prearteriyel faz koroid dolaşımının dolduğu, fakat retina arterlerine boyanın henüz ulaşmadığı dönemdir. Arteriyel faz retina arterlerinde boyanın ilk göründüğü anda başlar ve tüm arterler dolana kadar sürer. Prearteriyel fazdan yaklaşık 0,5-1 saniye sonra başlar. Arteriyövenöz faz veya kapiller faz ise arteriyel fazdan 1-2 saniye sonra gerçekleşir ve venlerde erken laminar akımın görüldüğü fazdır. Arteriyel fazdan 5-20 saniye sonra erken, orta ve geç devrelere ayrılabilen venöz faz gelir, laminar akımın ilk görüldüğü an ile disk kenarındaki temporal venlerde görülmesi arasında geçen süre erken venöz fazdır, geç venöz fazda ise venler tümüyle dolmuştur.

Psödofloresans: Cihazdaki bir bozukluk nedeniyle uyarıcı ışığın hepsi ortadan kaldırılamadığında görülür. Ayrıca kolobom, myelinli sinir lifleri gibi durumlarda ışık yansıması kolaylaşır.

Otofloresans: Gerçek bir floresans olup floresein olmadan gerçekleşir. Optik sinir başı druseni tipik otofloresans nedenidir, ayrıca astrositik hamartom ve büyük lipofuskin birikintileri de otofloresansa yol açabilir.

Hipofloresans: Floresansın engellenmesinden veya bir damar doluş defektinden kaynaklanır. Retina önündeki bir hemoraji hem retina hem de koroid dolaşımının görülmesini engeller. Ancak duyu retinanın altındaki bir hemoraji sadece koroid dolaşımını bloke eder. Kanama dışındaki membranlar ve iltihabi artıklar da floresansı engelleyebilir. Retina pigment epiteli hipertrofisi veya hiperplazisi de koroid floresansını bloke edebilir. Bir kan damarı tıkandığında ise doluş defekti oluşur. Retina arterleri endarter olduğundan doluş defektleri genellikle retinaya aittir. Koroid lobullerinin de dolması gecikerek anjiogramın erken devrelerinde lekeli görünüme yol açabilir. Bu gecikme geçici olduğu sürece klinik bir önemi yoktur.

Hiperfloresans: Hiperfloresans boya sızmasına, boya geçişinin artmasına veya damar anomalilerine bağlıdır. Boyanın sızması kan-retina bariyerlerinden birinin veya her ikisinin bozulmasıyla olur ve çeşitli nedenlere bağlıdır. Retina veya koroid yeni damarlanmalarından komşu dokulara veya vitreus içine floresein sızıntısı olur. İltihabi lezyonlar ise damar duvarının geçirgenliğinin artması nedeniyle boya sızıntısına yol açabilirler.

Floresein geçişinin artmasının en klasik örneği ise retina pigment epitelindeki pigmentasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Böylece koroidin izlenmesi kolaylaşır. Retina pigment epiteli pencere defekti en sık drusen tepesinde görülür. Ayrıca makülanın coğrafik atrofisinde, koryoretinal atrofik skarlarda ve tam kalınlıkta maküla deliğinde floresein geçişinin arttığı pencere defektleri söz konusudur.

Damar anomalileri ile ilgili hiperfloresans nedenleri ise anevrizmalar, telenjiektaziler, tümör damarları ve neovaskülarizasyon gibi retinaya ait patolojiler ile hamartom, tümör damarları ve subretinal neovaskülarizasyon gibi koroid kaynaklı nedenlerdir.

Boyanın duyu retina veya pigment epiteli dekolmanı gibi hastalıklarda anatomik boşluklarda birikmesi göllenme olarak adlandırılır ve bunun hızı ile şekline göre hastalıklar ayırt edilir. Floreseinin dokuları boyaması ise normal veya patolojik durumlarda olabilir. Hasar görmüş Bruch membranı veya pigment epiteli ve diskiform skatrisler geç devrede boyanır. Optik sinir ve sklera gibi normal dokular da boyanır, sklera boyanması özellikle yüksek miyoplarda ve pigmenti az gözlerde daha kolay izlenir. Boyanma ve göllenme genellikle birlikte olur.

Floresein geçişinin fotoğraf filmi üzerine kaydedilmesi yerine bu görüntülerin dijital olarak elde edilmesi ve saklanması mümkündür. Tipik bir dijital fundus görüntüleme sistemi yüksek rezolusyonlu siyah beyaz video kameradan oluşur. Fotoğraf filmi için gerekenin üçte biri kadar bir ışık enerjisi ile fundus görüntülenebilir. Elde edilen dijital bilgi saklanabilir. Görüntünün dijital olarak kaydedilmesi ile floresein veya renkli görüntüler yüksek rezolusyonlu bir video monitoründe de izlenebilir.

Bu sistemin bazı avantajları mevcuttur. Görüntü hemen elde edilir, kolayca arşivlenebilir, görüntüler üzerinde çalışılabilir, inceleme yapılabilir ve normal anjiografiye göre daha az ışık gerekir. görüntü rezolusyonunun filme göre daha düşük olması ve kaliteli kopyalar için pahalı yazıcılara ihtiyaç duyulması da dezavantajlarını oluşturmaktadır.

Optik koherens tomografi (OCT) retina anatomisinin çapraz kesitli görüntülerini sağlayabilen yeni bir görüntüleme yöntemidir. OCT kızılötesine yakın 840 nmlik bir diod laser ışığı yardımı ile dokuların optik geri yansıtma özelliklerini kullanarak retinanın iç yapısı hakkında yüksek çözümlemeli ve derinlemesine bilgiler sağlar. Retina yapılarının yansıtıcılık derecelerine göre farklı renklendirilmiş tomografi kesitleri yapısal bilgilerin yanısıra yapıların gerçek boyutları ve yansıtıcılıkları gibi niceliksel bilgiler de sağlar. OCT makula ödemi, makula deliği, epiretinal membran, yaşa bağlı makula dejeneresansı, optik sinir başı druzeni, optik disk piti gibi patolojilerin yanısıra retina sinir lifi tabakası kalınlığının değerlendirilmesi ve ön segment yapılarının görüntülenmesinde de kullanılmaktadır. Yüksek çözümlemeli, kolay uygulanabilen ve hasta uyumunun iyi olduğu bir görüntüleme tekniği olarak, OCT gelecekte başta retina patolojileri olmak üzere pek çok oftalmik patolojinin tanı ve takibinde önemli bir yere sahip olabilecektir.